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丙肝常识

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丙肝好治吗?

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  中国约有一千万HCV感染者。75%~85%的HCV感染者无法依靠自身免疫清除病毒,因而会演变成慢性丙型肝炎(简称丙肝)。慢性丙肝如得不到及时、正确、合理治疗,有10%~30%可发展为肝硬化;丙肝肝硬化患者中,约有3%~10%可演变为肝细胞癌。慢性丙肝给患者、家庭和国家都带来了沉重的负担,也是一个严重的社会问题。近日举办的中国丙肝治疗研究进展媒体沟通会上,中华医学会肝病学分会前任主任委员、北京大学肝病研究所所长魏来教授介绍了丙肝治疗的最新研究进展并回答了提问。


  虽然全口服抗病毒药物在发达国家已成为丙肝治疗的主流方案,但在中国,由于目前仍然没有小分子药物上市,聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林仍然是当前最常见的治疗方案,但该治疗毒副作用大、疗程长,需注射给药,使用不方便,且治愈率仅为44%至70%,治疗基因1b型的复发率为10%;另外,有相当比例的患者,如严重肾病,严重肝硬化患者,都不适合使用或无耐受干扰素。因而,摆在这些患者以及那些治疗失效的患者面前的选择就只有等待两个字。另外,随着经济的发展,当前国内不少患者通过各种途径从国外购买DAA,但是代购渠道鱼龙混杂,真假难分,使得用药规范与安全令人堪忧。


  2015年年底,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会共同发布了更新版中国丙肝防治指南,其中纳入了对口服抗HCV药物的介绍,就是针对以上现象,希望指导规范用药,保护患者与国内医生的权益,并促使中国食品药品监督管理局加快审批DAA,从而真正规范临床用药。


  当口服抗丙肝新药在中国上市以后,临床医生要注意什么?天健行海外医疗专家提出了以下几点建议:


  第一,治疗目标改变,原来的目标是降低清除HCV,降低肝硬化、肝癌的发生,提高生活质量,现在的目标比原来更宽,更高。因为DAA能够用于肝硬化患者,所以新的治疗能够减少肝硬化失代偿对于肝移植的需求或者延缓移植。


  第二,对于移植患者,DAA没有干扰素的副所用,所以可以减少移植后的再感染。


  第三,治疗目标的适应证变广,原来用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林时有诸多禁忌,但口服药物的使用禁忌很少,因此原来无法使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林的患者现在都能接受治疗。


  第四,监测改变。过去使用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗时,治疗前首先要进行监测筛查,如活动性心脏病、肝硬化失代偿、白细胞计数等。治疗过程中也要注意监测,如治疗一个月监测血常规,治疗每三个月检测血糖、甲状腺功能和甲状腺抗体及其他副作用的发生等。但这些在小分子药物时代得到了极大简化。


  第五,对于病毒的监测和RGT改变。原来用干扰素在4周、12周要检测,通过病毒变化来调整疗程,即所谓RGT(应答指导的治疗)。而在口服药应用中,病毒检测时间点上最重要的是两个时间点,治疗前和治疗结束或者治疗结束12周。而且无需RGT。到目前为止,只有一个在基因3型患者人群中进行的研究认为,基因3型患者如果在治疗两周时病毒仍未转阴,应该延长疗程。


  第六,初治和经治没有区别。在干扰素时代,如果患者是干扰素治疗失败的,我们需要判断其失败原因。如果以往干扰素治疗取得治疗结束时的应答,但是随访过程中病毒再次出现,一般推荐干扰素再治疗,因为再治疗效果比较好。但如果患者用干扰素治疗未取得应答,如治疗12周病毒下降<2 log,为无效应答,这个时候并不推荐再治疗。但是用口服药物之后人们发现,对干扰素未治疗过和治疗失败的患者,效果一样。所以过去的经治和初治的概念消失了。当然,这两个概念未来还可能出现,但那时是针对口服药物的初治和经治。


  第七,要注意药物的相互作用。因为口服药物大多通过肝脏代谢,要注意药物有没有相互作用,当两个药物用同一个代谢途径的时候,血药浓度可能发生改变。浓度增高了会有不安全的因素,降低了效果不好。在治疗过程中需加强监测,监测肝功能、肾功能以及血尿常规。


  第八,注意亚洲患者的共同特点。亚洲人群中HBV感染的流行率较高,这一点和欧美不同。因为HBV和HCV同时感染时,HCV会抑制HBV,当通过药物抑制HCV后,可能会出现由HBV感染导致的肝炎发作。因此对于中国患者一定要检测是否合并HBV感染,并且评估治疗的先后顺序。如果先治疗丙肝,在治疗过程中需关注HBV和转氨酶的变化。


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