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肝癌晚期患者的最佳用药方案

日期:2019-04-15
作者:admin
阅读量:

之前我们天健行介绍过美国NCCN指南对于肾癌晚期患者的用药意见,有很多患者和家属咨询关于肝癌的方案,所以我们今天撰写这篇文章,讲一下最新的美国NCCN指南对于晚期肝癌的治疗方案推荐,同时也解答一下患者和家属常见的问题。

 

1. NCCN指南意见解读

如图,这就是最新的美国NCCN指南对于晚期肝癌的治疗方案推荐意见,包括初治和耐药复发患者的治疗方案,大部分药物都在天健行之前的文章中都有所介绍,大部分也都有印度原研药或者印度/孟加拉仿制药

1.1 初治患者

可以看到最优方案是索拉非尼和乐伐替尼,这是标准的一线治疗用药。其中索拉非尼推荐度为1,乐伐替尼推荐度为2A。经常关注我的朋友应该知道,乐伐替尼的临床试验效果是要比索拉非尼好很多的,但是考虑到乐伐替尼上市不久,所以NCCN出于谨慎,没有给最高的推荐度。另外索拉非尼也可以用于CPT B级的失代偿肝硬化患者,但是后面的注释也说明了,安全性数据不全,所以用药的时候要特别谨慎。此外,初治患者也可以采用系统性化疗,但是推荐度就非常低了,只有2B,也不是最优推荐,所以在有便宜的仿制药的情况下,对于肝癌患者就不推荐化疗了

1.2 耐药复发患者

可以看到推荐度最高的三种治疗方案是瑞格非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗,三者的推荐度都为1,最高推荐,其中雷莫芦单抗只推荐用于甲胎蛋白超过400ng/ml的患者。这里有一个注释,这三种方案的数据都是在索拉非尼耐药之后的患者中得到的,这也很正常,因为乐伐替尼上市还不久,乐伐替尼耐药之后的研究也做的不多。另外可以看到,在耐药复发患者中另外三种方案是纳武尤利单抗(Oppo/OPDYTA/o药)、索拉非尼和帕博利珠单抗(Keytruda/k药),我以前也都分别介绍过,其中帕博利珠单抗的推荐度只有2B,低于纳武尤利单抗,所以也就不推荐了。而索拉非尼是指在一线的乐伐替尼耐药之后使用,这里有一个注释,无论是索拉非尼还是乐伐替尼,其中一种耐药之后用另外一种是没有数据支持的,所以效果和安全性没有办法保证,只能尝试,当然推荐度也不是最高的

 

2. 常见问题解答

 

2.1  先用索拉非尼,耐药之后再用乐伐替尼可以吗

很明显,在NCCN指南中特意强调了这种用药方案是没有数据支持的,推荐度也不是最高,用这种治疗方案效果和安全性无法保证,一般不建议

 

2.2 用阿帕替尼可以吗?

阿帕替尼是江苏恒瑞生产的原研药,只在中国上市,所以NCCN指南没有收录。但我之前有一篇专门论述阿帕替尼的文章,如果是初治患者,用阿帕替尼肯定是不如乐伐替尼的,效果要差一些,价格却要高出一倍还多。如果是复发患者,用阿帕替尼就更不合适了,因为没有任何临床试验数据支持。如果医生坚持让患者使用,可能是医生并不了解相关的临床试验数据,另一方面就是因为江苏恒瑞的商业公关做得比较好

 

2.3 用乐伐替尼加PD-1抗体可以彻底治愈吗?

理论上来说,晚期肝癌尤其是已经出现肝脏外器官转移的肝癌,想要彻底治愈是基本不可能的。即使是乐伐替尼加PD-1抗体双管齐下的治疗方案,也不能保证就一定能治愈,相反它的治愈率是非常低的,但是并不乏有这种可能性,有少量的患者用这种方案也的确使肿瘤彻底消失,再加上这种方案的造价是非常高的,一个月的费用至少在3万人民币以上,而且需要用很长时间,因此这种治疗方案要看患者和家属的经济状况,如果经济状况比较好可以尝试,但不要抱太大希望

 

2.4 肝癌需要做基因检测吗?

很多医生会要求肝癌患者去做基因检测,然后根据基因检测的结果来确定肝癌的治疗方案,其实这是非常错误的。因为肝癌靶向药的靶点非常多,以乐伐替尼为例,它的靶点包括VEGFR1/2/3、FGFR1/2/3/4、PDGFRα、KIT、RET在内一共10个,而其中的VEGFR、FGFR、PDGFR等都是肿瘤细胞100%表达的,根本无需基因检测,而NCCN最新的指南里面也没有关于检测的任何要求。基因检测的费用是比较高的,尤其是要做多靶点的检测,而且还有可能出错,所以肝癌靶向药是否有效应该直接看用药之后的情况来判断,如果医生坚持让患者做检测,那说明医生并不了解其中的药理,只是让患者白花钱

 

2.5 怎么知道药物有没有效果?

这个问题的答案其实适用于大部分的晚期癌症患者。首先,晚期癌症患者的肿瘤细胞增殖是比较快的,而且会自己长出新的血管,随着血液转移到全身的其他器官。所以如果不用药,患者的情况肯定是每况愈下,而且恶化是比较快的。靶向药不是100%有效的,有些患者用药之后能够使肿瘤缩小,患者自己也能感觉到症状明显减轻,这个称为完全缓解(CR)或者部分缓解(PR),有些患者用药之后疾病的状态稳定,不再继续恶化,肿瘤不再继续长大,保持原样,这叫疾病稳定(SD),这两种情况都是药物有效的表现。有些患者用药之后肿瘤继续增长扩散,症状继续恶化,这叫疾病进展(PD),说明药物无效。因此,药物的效果最终还是要通过影像学的检测,例如增强CT和核磁共振来判断,患者自己的感受以及肿瘤标志物数值也可以作为参考

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